早产儿贫血的病因与防治

早产儿贫血的病因与防治

随着围产医学及新生儿急救医学的发展、产前糖皮质激素和外源性肺表面活性物质的广泛应用、高配置暖箱及多种呼吸机模式的支持，早产儿，包括极低出生体重儿(VLBW)和超低出生体重儿(ELBW)的存活率已有显著提高。贫血是早产儿，尤其是VLBW和ELBW常见且严重的并发症之一，如不及时纠正，可导致生长发育迟缓和免疫功能下降，甚至危及生命。目前，NICU内纠正患儿贫血的主要措施是成份输血，近50％的ELBW在出生后2周内接受第1次输血，约80％的ELBW住院期间接受至少1次输血。近年来，随着早产儿贫血症发病机制和防治措施研究的逐步深入，在早产儿贫血症的早期预防、病因诊断和有效治疗等方面均获得了明显进展。

一、新生儿和早产儿贫血

1．新生儿贫血新生儿几乎都会经历含生理性贫血在内的不同程度的贫血。新生儿贫血定义为，出生后第10～12W时Hb降至95～g／L，甚至90g／L以下。新生儿建立呼吸时，Hb与血氧结合，血氧饱和度由宫内时的近50％增加至95％，促发胎儿血红蛋白水平下降及成人Hb合成，以提高组织供氧效率；同时也抑制促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)的产生，导致红细胞的生成减少和Hb氧浓度逐渐降低，直至Hb供氧和组织需氧达到平衡。6～12W可达到该平衡点，此时Hb浓度在95～g／L。新生儿处于缺氧状态时，肝肾的氧浓度感受器受刺激，使EPO生成增加以促进红细胞的生成。并且，足月新生儿体内用于Hb合成的铁足够用至出生后近20W。上述因出生后血氧含量改变所致的EPO和Hb的变化，若可使Hb维持于95～g／L，此为良性的生理性贫血，无需治疗。

2．早产儿贫血(anaemiaofprematurity，AOP)定义目前所定义的AOP，一般发病出现较早，且均属于病理状态，故具有重要临床意义，其基本定义涵盖下列三方面条件：(1)胎龄小于32W的早产儿；(2)低网织红细胞计数；(3)血液中循环EPO浓度低。判定AOP的相关指标见表1。

3．AOP常见原因导致AOP的常见原因包括：(1)早产儿红细胞寿命较短：因早产儿红细胞代谢及细胞膜等方面特征，其红细胞寿命仅为40～60d。(2)红系造血相对不足：早产儿体格生长迅速，血液容量扩充加速，可因骨髓造血功能和EPO相对不足所致贫血。出生体重越低、发育越不成熟的早产儿，此类表现越为明显。(3)EPO产生不足：因早产儿EPO在肝脏产生，对缺氧相对不敏感，故早产儿EPO产生能力较低。(4)造血物质缺乏：早产儿易出现铁、叶酸、维生素B12、维生素E等造血相关营养物质缺乏，从母体得到的铁元素也相对有限，故易出现铁元素储存不足。(5)临床检验采血所致失血：虽然各类静脉采血项目和其动态检测对于早产儿救治具有重要临床意义，但常可导致因静脉采血所致失血性贫血。文献报道VLBW出生第1周，静脉采血量总量可达(24～27)ml／kg，失血量约为其体内总血容量的10％。

4．AOP出现时间与病因的关系早产儿发生贫血的时间常与病因密切相关，归纳如下：(1)出生后2W内AOP：多由病理性出血或静脉采血所致，或为免疫性溶血。(2)出生2W至2个月内AOP：属于真正意义的“早产儿贫血(AOP)”范畴，其性质为低增生性贫血，并常于出生后第2个月内达到极值。其贫血程度与早产儿成熟度、红细胞寿命长短和EPO相对不足等原因密切相关。该阶段早产儿贫血的特征为：正细胞正色素性贫血，低网织红细胞，血清铁正常。(3)出生2个月后AOP：由于早产儿出生前接收母体来源的铁元素有限，随着生后造血和铁利用增加，此阶段多为铁缺乏所致的小细胞低色素性贫血一—缺铁性贫血。

二、AOP的治疗

1．红细胞输注AOP时Hb均显著降低，常伴有贫血相关的临床症状。因此，AOP不属于新生儿生理性贫血范畴，需要输红细胞纠正贫血，以提高全身各组织器官供氧，改善重要脏器功能状态。如输血可改善贫血所致的心率增快。

（1）红细胞输注的现状近50％的ELBW在出生后2W内接受第1次输血，80％的ELBW住院期间至少接受1次输血，早产儿红细胞输注频度与临床疾病严重程度、实验室检查失血量、以及不严格把握输血指征有关。有相当多的变量与输注红细胞的频度有关：小胎龄、新生儿呼吸暂停、肺出血、临床败血症、支气管肺发育不良、脐静脉置管因素的出现会使早产儿输血频度增加。

（2）AOP红细胞输注的指征我国已建立明确和详细的AOP输血指征，结合患儿的红细胞压积和Hb检测值，必要时参考网织红细胞绝对计数，根据临床表现确定输血量和速度(表2)。也有医疗机构参照国外报道的输血指征，医院参照的输血指征也不尽相同，如近年国际文献推荐的早产儿常规输血指征原则(表3)。对比可见，国内标准更为详尽，输血指征更为严谨，并提出具体输血量和输注速度，故更具有临床可操作性。

（3）AOP红细胞输注指征的重要意义尽量减少血制品的输注，可以有效减少输血相关性疾病的传播，同时也可减少循环血量过多、输血反应等相关疾病的发生率。现行的AOP输血指征，是建立在达到既能通过输血改善贫血状态，又能够尽量防范输血风险的合理治疗目标上的。在早产儿呼吸状况平稳的前提下，严格的输血指征并不会增加不良事件的发生率。输注红细胞带来的氧自由基损害理论上是会增加早产儿视网膜病变、支气管肺发育不良的罹患率，并且会影响正常的红细胞生成，引起内源性红细胞减少；然而，减少输血次数却是有意义且经济的选择。

2．铁剂及促红细胞生成素(EPO)的应用EPO和铁剂能有效防治AOP。铁剂可有效补充早产儿体内铁元素不足之缺陷，铁剂治疗观察指标为，维持血清铁蛋白水平＞ng／ml或转铁蛋白饱和度＞16％。虽然早期AOP并非低增生性贫血，但可避免此后因EPO潜在或相对不足所致贫血，而可减低早产儿出生后2W内即需要输血的概率。此外，EPO具有对低出生体重儿的神经系统保护作用。年最新国际文献推荐铁剂和EPO的指征和剂量为，出生体重小于g或胎龄小于32W的早产儿：①EPO：出生后3～7d开始，每次U／kg，一周3次，皮下或持续4h静脉滴注，或与肠外营养混合输注24h；②铁剂：美国儿科学会建议早产儿每日补充元素铁2～4mg／(kg·d)，接受EPO治疗的早产儿至少补充元素铁6mg／(kg·d)；若口服不耐受，则静脉应用右旋糖酐铁1mg／(kg·d)，持续时间一般为4～6周。上述药物剂量和疗程，可根据胎龄大小酌情调整。

三、早产儿贫血的预防

1．减少实验室采血频繁采血行实验室检测为导致AOP和临床输血的主要原因之一。因此，目前推荐避免上述医源性失血的主要方法为，积极利用脐带血作早期实验室检查和推广微量采血法等，对预防AOP，或延后AOP发生时间及减轻AOP严重程度等均具有显著意义。

2．增加胎盘输血

（1）延迟结扎脐带足月新生儿和早产儿出生时的Hb水平处于整个新生儿期的最高值，文献报道，出生时Hb水平小于g／L的新生儿，其死亡风险远高于出生时g／L者。尤其是，早产儿出生时HB水平与输血量和频度，以及NICU住院时间、重症监护天数及住院天数均呈明显负相关。因此，早产儿出生时通过延迟脐带结扎，以提高Hb水平，对于预防AOP具有重要意义。《欧盟早产儿复苏指南》中建议，延迟结扎脐带时间在出生后30～60s内为最佳选择。

（2）脐带血挤压(umbilicalcordmilking，UCM)早产儿出生时，通过多次向患儿躯体方向挤压脐带，为提高早产儿生后Hb的有效且简便易行的方法，有助于改善预后，并可降低胎龄小于29w的早产儿的输血频度。有文献报道，通过对例极小胎龄儿(其中例UCM，例回顾性分析)对比分析得出结论：挤压脐带血没有造成不良事件，且使早产儿出生时红细胞压积值更高，输血频度更低。

3．关于异基因脐带血输注虽然红细胞输注可在一定程度上有效纠正AOP，但所输红细胞供者均来自于成人。而成人Hb的携氧能力低于早产儿体内占较高比例的胎儿血红蛋白，虽然早年曾有探索输注异基因脐带血的报道，但目前对于采用异基因脐带血输注以改善和治疗AOP的有效性和安全性，仍有待于大量临床资料的分析和评价。

四、结语

目前对于AOP的临床不良后果已受重点

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