妊娠期龈瘤的治疗及手术时机与并发症处理

全国最好的白癜风医院 http://m.39.net/baidianfeng/a_4910787.html
概述

妊娠期牙龈瘤在我国发病率高，口腔门诊和产科门诊均十分常见，之前我们发表过一例具有侵袭性骨破坏的妊娠期牙龈瘤的病案报告，提示我们妊娠期牙龈瘤若不加干预，最终可发展成具有恶行肿瘤样骨破坏的不良结局。然而对于妊娠期牙龈瘤的治疗，我国目前没有详细的治疗指南，许多同行对于安全性、治疗时机、手术时机以及并发症处理还没有充分的把握。本文根据不同特点的妊娠期龈瘤的病案，结合文献对妊娠期牙龈瘤的诊断、治疗及并发症的处理进行归纳，总结不同特点妊娠期牙龈瘤的治疗策略。

作者：叶畅畅医院病例一

患者信息与主诉患者24岁，妊娠31周，因“下颌牙龈包块长大两月余，易出血”来我科就诊。

口腔检查口腔卫生状况欠佳，32~42牙区可见两个肿物，唇侧大小约12×7×11mm，舌侧大小约20×8×16mm，色鲜红，表面光滑，质软，边界较清晰，有蒂部（图1A）。

图1病例一治疗过程，A为妊娠31周

全身情况否认系统疾病史，否认妊娠相关并发症，无吸烟史及牙周病家族史。血液检查包括血常规和凝血四项，感染检测均未见异常。

诊断与治疗患者局部病损诊断为妊娠期牙龈瘤，行牙周基础治疗与口腔卫生宣教。复诊时瘤体缩小（图1B），未影响患者咬合，但移位的牙齿存在轻度咬合干扰。与患者及家属商榷后，拟定治疗方案为：31、32适当调??，减少??接触，加强菌斑控制，密切观察，待分娩后择机切除。患者产后两个月复诊，使用Nd:YAG激光（Genius，哥本哈根,丹麦）行牙龈瘤切除，术中可见31、32出现牙间间隙，牙挤压移位，有Ⅰ度松动，手术出血少，创伤较小；术后病理诊断为“血管型牙龈瘤”。患者术后17个月再次复查时，31、32牙区间隙变小，松动度减小，未见瘤体复发（图1D）。

图1病例一治疗过程，B为牙周基础治疗后2周；C为术后即刻；D为术后17个月

小结这例牙龈瘤对邻牙造成了压迫，导致两侧牙齿移位，造成了轻度??干扰，牙槽骨压迫性吸收，患者在接受牙周基础治疗后，牙龈瘤生长速度得到控制，瘤体明显缩小，在降低31、32的咬合高度后，选择密切观察，在产后行牙龈瘤切除术。该例牙龈瘤有蒂部，手术难度较低，使用激光切除，出血少、创伤小。瘤体切除后，邻牙压力解除，31、32间隙关闭，逐渐复位。

病例二

患者信息与主诉患者26岁，妊娠34周。因“上颌牙龈包块长大5周，易出血,无法咀嚼”由妇产科转诊至牙周科。

口腔检查口腔卫生状况欠佳，菌斑检出率为40%，11~21之间可见两个肿物，唇侧大小约17×6×11mm，腭侧大小约21×8×14mm，表面光滑，可见齿痕和部分假膜，质软，边界较清晰，有蒂部，11、21有Ⅰ度松动。

全身情况产科提示患者无妊娠期并发症。否认系统疾病史，无吸烟史及牙周病家族史。血液检查包括血常规和凝血四项，感染检测包括乙肝、丙肝、梅毒和HIV，均未见异常。

诊断与治疗初诊诊断为妊娠期牙龈瘤，行牙周基础治疗。复诊时未见瘤体缩小，患者仍无法咬合。与患者及家属协商后决定于妊娠37周时使用Nd:YAG激光行牙龈瘤切除治疗。妊娠40周时自然分娩，患者及胎儿生命体征平稳。

术后12月复查显示无复发，11、21牙区间隙关闭，咬合关系正常（图2D）。

图2病例二治疗过程，A为妊娠37周（唇面观）；B为妊娠37周（腭面观）；C为术后即刻；D为术后12个月

小结这例妊娠期牙龈瘤患者在接受牙周基础治疗后，龈瘤体积未见明显缩小，患者仍无法咬合，影响患者进食。术前评估患者无全身系统疾病，无妊娠期并发症，情绪稳定，瘤体有蒂部，手术难度较低，权衡利弊后，选择在妊娠末期使用Nd:YAG激光切除牙龈瘤。术后1年11、21松动度减少，逐渐复位关闭了间隙。

病例三

患者信息与主诉患者24岁，妊娠35周，因“下颌牙龈包块1月，无痛，易出血”来牙周科就诊。患者两周前于当地妇幼保健院就诊，未处理，而后包块生长迅速，自发出血，影响进食。

口腔检查口腔卫生状况较差，菌斑检出率80%，牙石Ⅱ°，32~43牙区可见一约2cm×2.5cm大小肿物，表面光滑，有齿痕，可见部分假膜，质软，边界不清，无明显蒂部；31、32松动Ⅲ度，33、41松动Ⅱ度，锥形束CT（CBCT）显示31、32牙槽骨完全吸收，移位（图3A）。

图3影像学表现，A为牙龈瘤的骨破坏（病例三）；B为口腔鳞状细胞癌

全身情况产科提示胎儿体重较小。否认系统疾病史，无吸烟史及牙周病家族史。血液检查包括血常规和凝血四项，感染检测包括乙肝、丙肝、梅毒和HIV，均未见异常。

治疗行牙周基础治疗。1周后复诊时可见32~43牙区肿物增大至4.8cm×4cm，表面可见出血、糜烂，肿块表面有白色假膜覆盖，有自发性出血；31、32脱落，33、41Ⅲ度松动，34、42松动Ⅰ度（图4A）。

图4病例三治疗过程，A为妊娠37周；B为术后即刻；C为术后10个月

因下颌肿物近3周生长迅速，牙周基础治疗后，瘤体继续增大，且生长速度极快。与口腔颌面外科、放射科、产科等多个临床科室会诊后，高度怀疑其为恶性肿瘤。由于瘤体自发出血严重，实施局麻下活检难度大。与患者及家属协商后，患者于37周接受剖腹产，术后患者及胎儿生命体征平稳，一周后全麻下行下颌前牙区病变扩大切除术和前牙区下颌骨箱状切除术，术中冰冻切片的初步报告为：“固有层血管广泛增生扩张，炎细胞浸润，初步诊断为血管型牙龈瘤，但灶区细胞生长活跃，核分裂像易见。建议到病理科会诊及免疫组化染色，以进一步明确诊断。”1周后，病理科会诊结果为黏膜糜烂，小血管增生，肌纤维母细胞增生，病理诊断为“血管型牙龈瘤”（图5A）。免疫组化及雌激素受体检查，未发现明显异常。术后1年行种植修复。

图5病理表现，A为血管型牙龈瘤（镜下40X），红色箭头为毛细血管，蓝色箭头为炎症细胞；B为口腔鳞状细胞癌（镜下X），鳞状上皮异型增生，细胞排列拥挤，极向紊乱，核大，深染，具异型，于间质内侵润性生长

小结这是一例生长速度极快，同时伴有侵袭性骨破坏的妊娠期牙龈瘤。牙周基础治疗达不到控制瘤体生长的效果，且无法开展门诊手术，故选择分娩后全麻下行牙龈瘤切除术，提示我们妊娠期牙龈瘤可具有恶性肿瘤样的临床表现。

妊娠期牙龈瘤的鉴别诊断

妊娠期牙龈瘤可根据临床表现诊断，但若出现瘤体巨大，增长速度过快，牙槽骨不规则吸收的情况（如病例三）应与口腔鳞状细胞癌（oralsquamouscellcarcinoma，OSCC）所鉴别，两者在临床表现和影像学表现上具有相似性，在口内均可表现为分叶状肉芽肿，可有溃烂表面，导致一些OSCC病案被误诊为牙龈瘤。OSCC常发生于老年人，男性多于女性，其危险因素包括吸烟、饮酒、病毒感染和咀嚼槟榔病史等。图3B为一例56岁女性牙龈癌患者，其影像学表现显示左下前牙区弹坑样破坏，浮牙征，边界不清，与病例三的影像学表现（图3A）具有相似之处，两者不易通过影像学表现鉴别。而OSCC与牙龈瘤在病理学上的差异很大，OSCC的病理表现为细胞多形性和非典型核分裂象形成的肿瘤细胞岛（图5B），而血管型牙龈瘤的病理表现主要为血管内皮细胞增生呈实性片块或条索状，嗜中性粒细胞、浆细胞和淋巴细胞浸润等。

妊娠期牙龈瘤的治疗

妊娠期牙龈瘤的治疗强调早期诊断和干预，治疗方法包括牙周非手术治疗与手术治疗，应首先考虑给予非手术治疗即牙周基础治疗。有研究报道妊娠期牙龈瘤患者在孕期接受牙周基础治疗，消除刺激因素后，分娩后龈瘤可自行消退。牙周基础治疗不局限于妊娠中期，妊娠的任何时期都可实施，但应注意操作轻柔，缩短治疗时间，尽量减少损伤和疼痛刺激，可根据患者身体耐受情况及口腔卫生情况分区、分次治疗。而手术治疗一般建议在妊娠中期（4~6月）进行,安全性较高，但对于严重影响孕妇生活的牙龈瘤应及时处理，过度保守反而带来不良结果（如病例二），当瘤体影响到患者咬合时应在评估风险后给予干预。

传统的牙龈瘤切除术因具有手术创伤大、出血多、需局部麻醉、术后疼痛、感染、瘢痕等缺点，在妊娠期开展风险较高。近年来因激光具有微创舒适，可减少局部麻醉的使用，术中止血效果好，术后反应小等优势，被广泛运用于牙龈瘤切除术中。同时当使用激光切除妊娠期牙龈瘤时，需注意规范操作，防止过度照射造成牙槽骨及其他组织的损伤坏死。如果在发病早期消除局部刺激因素，牙龈瘤通常可缩小甚至消失，但也有手术治疗后，牙龈瘤术后复发的情况，主要与局部刺激因素未完全消除有关，所以孕期的菌斑控制至关重要。

关于术中的疼痛控制，美国食品药品监督管理局（FDA）认定利多卡因（包括加肾上腺素的利多卡因）为妊娠及哺乳妇女用药规则最终版的B类药物，对于母体和胎儿相对安全。母体在疼痛时，体内产生的肾上腺素的量远多于局麻药所含有的肾上腺素的量。麻醉时，要密切

转载请注明：http://www.wangduoduo.net/yqpxye/6955.html