名医学院孙升云教授治疗慢性肾病的经验

孙升医院中医科主任,主任医师,医学博士。长期从事肾病的临床、科研工作,曾拜已故的国内著名肾病专家叶任高为师,在肾脏疾病特别对慢性肾病有独到的临床经验。笔者有幸跟师学习,现将其经验介绍如下。

1病因病机

中医无慢性肾病之病名,根据其临床表现可归属于“关格”“肾劳”“溺毒”“癃闭”等范围。孙教授认为慢性肾病的基本病机为本虚标实,本虚以脾肾气虚、阳虚为主,标实主要指水湿、痰浊、瘀血等,正虚邪实贯穿疾病始终。

1.1本虚

孙教授指出由于慢性肾病发展缓慢,病程冗长,“久病多虚”表现为脾肾气虚或脾肾阳虚。脾为后天之本,运化水谷精微,脾气健运则运化水谷功能正常。反之脾气虚脾失健运,水液在体内停聚,泛溢肌肤而成水肿。《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”肾主藏精,为封藏之本。当肾气充旺,能够摄纳潜藏,肾精才能充盈,若肾气亏虚不固导致肾失封藏,肾精流溢。病程日久,脾肾气虚,脏腑失于濡养和温煦,而出现脾肾阳虚之证。由于脾肾亏虚,泌别清浊之功能减退,小便失禁,人体代谢产物中的毒性物质滞留体内,致湿浊不泄,久聚于体内而致人体自身中毒。脾主统血,为气血生化之源,脾虚则化生无源,血失所养则见贫血,脾虚统血功能异常则出血[1]。晚期气阴俱虚营血亦亏,致病情加重。

1.2标实

1.2.1水湿

湿邪重浊、黏滞易阻碍气机。湿邪入侵则影响脾的运化导致湿自内生,反之脾虚无以运化又常易复感湿邪。湿性黏滞,故湿邪致病病程较长缠绵难愈。湿为阴邪,其性趋下,故水肿时多以下肢明显,《素问·太阴阳明论》曰:“伤于湿者,下先受之。”在慢性肾病的整个过程中,患者尿液中出现白细胞、管型等沉渣增多,都是湿邪的标志。同时又可损伤脾、肾,形成恶性循环。

1.2.2痰浊

孙教授认为痰浊是贯穿慢性肾病始终的病理因素,而肾为水脏,肾气不足失于固摄,阳气亏虚不能化阴,泌别清浊功能减退导致水液蓄积,久则成痰成饮,痰浊内聚;而痰浊邪实又能损伤脾、肾,脾失运化,水湿内停,日久蕴湿成痰。痰浊既是慢性肾病的病理产物,同时又是加重病情的致病因素。

1.2.3瘀血

中医学认为瘀血既是病理产物又是致病因素,而慢性肾病病变过程中均有瘀血存在。《沈氏尊生书》曰:“气运于血,血随气以周流,气凝血亦凝矣,气凝在何处,血凝亦在何处。”脾、肾气虚不能运化,而致血瘀。而瘀血内停可影响津液的运行而致水肿,也可阻滞气机而致浊邪。疾病晚期浊瘀互结是导致尿毒症重要因素。

2治疗方法

孙教授自拟的肾衰方是治疗慢性肾病的基础方。方中黄芪、党参、茯苓健脾补中,使气血生化有源,补后天以养先天,先天肾精得以充养,脾统摄有权,有助于促红素生成,临床贫血、出血症状得到改善;淫羊藿、山茱萸补肾壮阳,充养先天之精;麦冬、生地黄养阴生津,符合“善补阳者,必于阴中求阳”的理论;丹参活血祛瘀能够改善高凝状态,有延缓肾衰之功;海螵蛸主要含碳酸钙具有收敛止痛功能,调节钙磷代谢障碍,防止低钙血症及肾性骨病的发生。大黄有多方面的作用,既可泻下攻积,解毒而使体内的毒素通过大便排出体外,又能逐瘀通经改善血液的黏稠度及高凝的状态[2]。同时还具有消炎、抗菌、抗病毒、改善微循环、利胆、利尿等功效;怀山药平补肺、脾、肾三脏,具有益气养阴之功。本方攻补兼施,扶正祛邪并重,克服了单纯祛邪或者单纯补益带来的弊病,诸药合用共奏健脾益肾,利湿化浊之功。

3典型病例

张某,男,53岁,于年2月24日初诊。因“反复双下肢水肿4年,加重1周”入院。症见:发热,无流涕,咽痛,咳嗽,咳痰,时有胸闷,口干,口苦,饮食可,双下肢中度水肿,小便频数、量少,夜尿多,大便调,舌淡红,苔薄白,脉弦细。查体:体温(T):37.8℃,血压(Bp):/68mmHg,神志清,精神稍差,面色晦黄,眼睑及颜面无浮肿,双下肢中度水肿。泌尿系统彩超显示:双肾缩小。左肾97mm×47mm,右肾98mm×54mm。生化检查:总二氧化碳14.6mmol·L-1,尿素氮(BUN)24.35mmol·L-1,血肌酐(Scr)μmol·L-1,胱抑素4.11mg·L-1,钙(Ca2+)1.44mmol·L-1,氯(Cl-).1mmol·L-1,磷(P)1.72mmol·L-1,胆固醇(TC)10.84mmol·L-1,三酰甘油(TG)2.85mmol·L-1,低密度脂蛋白(LDL)5.15mmol·L-1;血常规:嗜中性粒细胞百分比82.9%,红细胞计数2.11×L-1,血红蛋白(HGB6.6g·L-1,HCT19.9%;尿常规:红细胞19.40μL,白细胞25μL,潜血25RBC·μL-1,尿蛋白5.00g·L-1。西医诊断:慢性肾炎;慢性肾脏病4期。中医诊断:水肿(湿毒内蕴证)。予中西医结合治疗,予氯沙坦钾片、硝苯地平控释片以控制血压;促红细胞生成素等纠正贫血;并予静脉滴注碳酸氢钠注射液纠正酸碱平衡紊乱。

中药以健脾益肾,利湿化浊为法。方用肾衰方加减。

方药组成:生地黄10g,麦冬12g,丹参10g,海螵蛸15g,车前子12g,牡丹皮12g,淫羊藿15g,大黄5g,杜仲15g,茯苓皮10g,黄芪30g,生党参10g,甘草5g,红花5g,蚕沙10g。患者于年3月15日患者精神可,二便调,双下肢水肿减轻。生化检查:Cl-.2mmol·L-1,BUN15.62mmol·L-1,Scrμmol·L-1,TC8.38mmol·L-1,TG3.42mmol·L-1;血常规:血红蛋白71g·L-1;尿常规:潜血10RBC·μL-1,尿蛋白3.0g·L-1。病情好转,继续治疗。

4讨论

孙教授指出慢性肾病病情复杂,要采用中西医结合治疗才能取得较好的疗效。嘱患者低盐、低脂肪、优质低蛋白饮食,因为慢性肾衰竭过程中会发生肾小球硬化以及肾小管间质纤维化,蛋白尿会加重这一病理。同时脂质代谢紊乱,如血浆中的TG、TC、LDL等会增加,这些物质沉积于肾小球的系膜区,释放炎症介质,引起细胞凋亡。应用ACEI或ARB保护肾脏,降低蛋白尿,但当Scr.2μmol·L-1时须慎用。贫血时注射重组人红细胞生成素。电解质紊乱及酸中毒如高钾血症时要及时对症处理。配合中药辨治,个体化治疗,往往会延缓慢性肾功能衰竭的进程。

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明：http://www.wangduoduo.net/yqpxzl/7214.html