郑剑兰教授谈产后出血的预防及外科治疗进展
：年2月3日，中国妇产科在线邀请到了医院、解放军第医院的郑剑兰教授针对产后出血的预防及外科治疗进展进行授课。产后出血是全球范围内导致孕产妇死亡的最重要原因，在中国，由产后出血导致的孕产妇死亡率位居第一。在此次课堂中，郑教授详细阐释了产后出血的发病原因，并结合实例深度探讨产后出血的预防，从降低剖宫产率与提高阴道分娩质量两方面进行全面而科学的讲解与指导。另外，郑教授全面剖析与比较了导致产后出血的最主要原因――子宫收缩乏力的多种先进的诊治措施，分享个人理论与实践的研究成果。课后中国妇产科在线根据讲课内容进行整理，供大家学习参考。
医院、解放军第医院的郑剑兰教授
一、产后出血原因
１产后出血指南目前，世界范围内产后出血相关的指南很多，各国对此问题相当重视。在中国，产后出血已成为孕产妇的首要死亡原因，我国于年拟写相关草案，并于年制定《产后出血预防与处理指南（）》。
２产后出血的定义以前，产后出血多被定义为胎儿娩出后24小时内出血量超过毫升。而目前，产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量：（1）阴道分娩者超过毫升；（2）剖宫产分娩者超过毫升。另外，还有严重产后出血、重症产后出血及难治性产后出血等定义。
其中，难治性产后出血是指在经过缩宫剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重出血情况。
３产后出血现状产后出血的发病率可高达18%，占孕产妇的死亡率，国外为25%至30%，中国接近30%。产后出血是全球孕产妇的第二死亡原因，是中国孕产妇死亡的首要原因。而75%～90%的产后出血是由于宫缩乏力引起。产后出血量的评估非常重要。我们可通过失血量、脉搏、呼吸、收缩压、血管充盈情况与中枢神经系统的状况进行综合而准确的判断。其中，出血量超过毫升时，脉细速是最明显的警示信号，心率增快，就要考虑到产后出血，若等到血压下降再进行处理，问题就相对复杂了。
如果是阴道分娩，胎儿一娩出，就要放上聚血盆，收集并计量产妇的出血量，然后穿上聚血裤，24小时内观察产妇的出血情况。如果是剖宫产，可通过吸引器计算出血的多少，同时应监测生命体征、尿量和精神状态，进行综合准确的评估，才有利于及时诊治。
在计量标准上，我们可以参考休克指数（休克指数＝脉率/收缩压）：
SI=0.5～%(~ml)
SI=~30%(~1ml)
SI=1.~50%(1~2ml)
SI=~70%(2~3ml)
另外，血色素每下降1g失血约～ml，血球压积下降3%失血约ml。
４产后出血的病因导致产后出血最主要的原因是宫缩乏力，其次是软产道损伤，约占20%，胎盘残留或滞留约占10%左右，而凝血障碍大概只占1%。
宫缩乏力的高危因素中最容易忽视的是孕产妇的全身状况。紧张体弱或合并慢性全身性疾病等需特别警惕，有经验的医生看一眼就明白其为产后出血的高危人群。其次，孕产妇的宫内感染也容易被我们忽视，如果孕产妇有宫内感染，就容易造成子宫内膜脆性差，从而影响修复以及子宫收缩，引起产后出血。此外，导致子宫收缩异常的病因还包括：过多的药物使用如麻醉剂、镇静剂等；急产、产程延长或滞产等产程因素；子痫前期、妊娠贫血等产科并发症；羊水过多、巨大儿等引起的子宫过多膨胀；多产、剖宫产等引起的子宫肌壁损伤；双子宫、双角子宫等子宫发育异常情况。
产道损伤、胎盘因素以及凝血功能障碍也是值得重视的问题。
二、产后出血的预防
１加强产前保健，降低剖宫产率在ACOG（美国妇产科医师学会）指南中提到产后出血：（1）要加强产前保健，降低剖宫产率，（2）积极处理第三产程。其中包括：预防性使用缩宫剂，延迟钳夹脐带并控制性牵拉脐带，预防性的按摩以及及时排空膀胱。其中预防性的按摩曾有专家提出质疑，但依据临床经验，在发现产后出血等待上级医生的这段时间里，两手紧紧按压住子宫出血点以及对称性极性按压子宫是非常有帮助的。（3）限制性的进行会阴侧切,常规的外阴切开增加了肛门括约肌的撕裂和出血的风险。
２本院实践（1）、孕期宣教及管理
门诊管理及孕期宣教
本院与国际接轨，开展预约产检，限制分娩的一条龙服务，确保分娩质量。医院提供价廉温馨的就诊分娩环境，如舒适宽敞的门诊候诊区、vip诊室以及LDR导乐产房、开放式新生儿沐浴等。同时注重专业人员的培训及公益的孕产妇宣教，包括：每天下午的滚动课堂，每周孕产期瑜伽习练，以及每年4~5次全市的孕产妇优生大讲堂，内容包括孕产期保健及优生授课、准爸爸训练营、瑜伽培训、分娩时呼吸减痛、新生儿智护训练与音乐沙龙等等。
杜绝无指征剖宫产
降低产后出血的重要措施是减低剖宫产率，我院年开始开展综合治理措施，年获军队成果奖，年促进全国项目启动，尤其是我院杜绝无指征剖宫产至今已9年。成功的经验在于改变全民理念，建立良好的医患关系；团队的团结协作及责任感；产时的关爱以及产后的康复护理；注重科研创新，不断提高危急重症的抢救水平。
全市联网的信息化管理
尤其是二胎政策，我院在通过厦门市市民信息健康系统管理的基础上，加强高危孕产妇的管理，如果发现高危孕妇没有定期产检，都会进行3次的电话追踪，必要时对接到其所在的居民社区，或上报到区妇幼保健系统协助管理。
（2）、加强妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血等妊娠合并症的处理
对于有贫血等合发症的孕产妇，本院都会依据程度不同，请相关科室会诊，积极诊治。
（3）、严格住院指征，合理分流管理
（4）、减少不必要医疗干预
本院倡导自由体位，提倡无创接生，取消备皮、灌肠以及肛查，运用三维导航仪，取消无指征引产并避免一系列不必要的干预：不做会阴按摩，不扩宫口，不做腹部加压、会阴侧切等等，提倡阴道分娩，剖宫产率和会阴切开术均不超过30%，同时实施系统的产科质量管理：如孕期营养与体重控制；加强分娩健康教育；加强第一、二产程的合理处理；加强产时人性关怀（提倡丈夫陪伴分娩）；产时缓慢用力控制胎头分娩速度，加强产后访视及盆底康复指导。
（5）、尊重产妇隐私
本院的每张待产床均有窗帘隔开，分娩室均为独立导乐产房，都设立独立卫生间，分娩时允许产妇自由自愿选择分娩陪伴者。
（6）、无痛分娩及导乐陪伴
年10月开始，本院开始应用无痛分娩仪；每周六下午设立免费的孕产期瑜伽课堂；倡导爱力呼吸减痛法；开展一对一的导乐陪伴分娩，鼓励第一产程进水进食，补充体力；鼓励产妇进行自由体位分娩。
（7）、提高阴道分娩质量
在降低剖宫产率的同时提高阴道分娩质量。由于产后出血的诊断具有滞后性，通常都是出血量超过量后才被诊断为产后出血，因此我们年申报国家自然科学基金面上项目，针对产后出血的预防进行相关的基础研究，通过宫内压测定和子宫肌电信号等生物力学指标指标及时发现分娩后宫缩乏力，设计发明的产后子宫内压检测系统，建立人工神经元网络，预判产后出血的可能性并使用球囊压迫止血，达到预防性的诊治效果。
三、产后出血的外科治疗
针对导致产后出血的最首要原因：宫缩乏力，国内外指南都有相关治疗方法。
１宫腔填塞术通过宫腔的填塞，止血的有效率达80%甚至%，属于创伤最小、最快速的治疗方式。作为治疗的第一步尝试，我们于年将Bakri球囊引进中国并进行推广，目前已推广超过家医院，临床应用效果好，尤其对前置胎盘的子宫下段填塞明显优于纱布填塞。
Bakri临床操作要点：（1）根据分娩方式的不同选择经阴道或腹腔放置。（2）球囊内注水量可根据情况选择~ml。（3）上到宫底，平铺宫腔，阴道指诊明确球囊位置正确后注水固定。（4）（4）密切观察阴道出血以及引流量，及时发现球囊引流管是否堵塞。（6）术后必要时B超监测，术后4小时后开始放水，12小时取出。
２子宫压迫缝合术缝合术的原理是：通过减少盆腔动脉搏动压，有效挤压交织于肌纤维间的子宫壁间血管。组织部分子宫动脉、卵巢动脉的分支由子宫侧缘向子宫中央的血流分布，将胎盘剥离面明显缩小，子宫基层缺血从而刺激子宫收缩，肌纤维缩复。国内外有多种子宫缝合术，包括：B-lynch，Cho，Hayman等等，但这些子宫缝合术尚存在以下缺点：（1）穿透宫腔；（2）前后壁压迫；（3）单线压迫结扎（4、子宫下端切口；（5）宫角无固定；（6）一条线；（7）不吸收线。因此缝合后容易导致如下并发症，包括子宫坏死，宫口露出缝线，缝线太松，大网膜嵌入，子宫撕裂，再次出血DIC，甚至子宫切除。
我们在此基础上，发明了zheng子宫压迫缝合术，在国际上推广应用。这种缝合是为两侧双股加压缝合，常用子宫缝合线，不穿透子宫，不影响今后生育，不需要子宫切口，阴道分娩后难治性产后出血也可以用，不足之处是缝合后宫腔内有血不容易观察到。
３盆腔血管结扎术如果压迫缝合术效果不好，那得行子宫动脉结扎，或髂内动脉结扎，也可使用大动脉压迫的方法暂时止血。
４子宫动脉栓塞术医院没有复合式手术室，故常常是术前先置球囊或胎盘植入残留的术后栓塞术，出血严重者往往没机会术中直接栓塞。
５子宫切除子宫切除不是产后出血的保守性方法，但能救命，当出现严重的凝血功能障碍，尤其是羊水栓塞导致的，应考虑切除子宫。
另外，如遇紧急性产后出血也可采用真空抗休克服，可平均减少50%的失血量。
子宫内翻的发生率也越来越高，因此如及时发现，无严重性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立刻将内翻子宫进行还纳，必要时可麻醉。可以用手或注水等方式进行还纳，也可进行腹部子宫还纳术。如遇子宫破裂一般要立即开腹手术修补或子宫切除。
胎盘异常导致产后出血的发生率也越来越高，尤其胎盘植入及凶险性产后出血的风险更大。所以胎盘植保守治疗。入者取胎盘应小心，以不出血为原则，实在不行可先留置胎盘，术后介入、药物等保守治疗。胎盘植入的高危因素包括母体与产科因素两方面。母体因素主要指：多孕产及高年。产科因素包括：多次刮宫、前置胎盘；剖宫产史、子宫切开史、宫腔感染，以及子宫黏膜下肌瘤；Asherman’s综合征。
胎盘植入通常可依据影像学诊断，首选彩色多普勒，也可用MRI。胎盘植入的MRI分四类可手术也可保守治疗，我院多实行保守治疗。介入治疗是保留子宫最有效的方法，分娩前预防性动脉插管也可以减少产后出血，还可以通过彩超联合MRI，可提高诊断的准确率。另外可产后排CT下子宫胎盘的三位重建，密切观察治疗进展。
针对产科出血性休克的救治主要是REACT，流程是：复苏?评估?止血?产科、麻醉科、ICU的人员组织?治疗并发症。最重要的是需要经验丰富的麻醉师以及团队协作能力较强的医护人员相互配合，另外足够的设备以及环境保温也必不可少，血液回收治疗目前国内是宁波市妇幼保健院做得比较好。
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