低置胎盘产妇阴道分娩产后出血高危因素分析

本文节选自《实用妇产科杂志》年4月第34卷第4期

摘要

目的：探讨低置胎盘产妇阴道分娩产后出血的高危因素。

方法：分析上海市第一妇婴保健院年1月至年12月阴道分娩的例低置胎盘活产单胎患者临床资料，按产后出血与否分为两组行单因素分析，并使用多因素Logistic回归分析评估各项高危因素。

结果：产后出血共47例，总产后出血率13.6%。单因素分析显示辅助生殖受孕、产前出血史、胎盘距宫颈内口距离、胎盘粘连与产后出血有关(P＜0.05)，Logistic多因素回归分析中则表明辅助生殖受孕(OＲ=8.，95%CI3.-21.)及胎盘粘连(OR=6.，95%CI3.-13.)为低置胎盘产后出血的独立高危因素。

结论：经阴道超声检查，对各种高危因素进行分析评估，可能能提供更好的低置胎盘患者分娩方式的选择及对产后出血风险的预测，从而降低其产后出血率。

关键词

低置胎盘；阴道分娩；产后出血；高危因素

前置胎盘是产科出血性疾病中最常见的疾病之一，严重危害孕产妇及胎儿生存率，低置胎盘属于前置胎盘中较轻的一类，近年来对于低置胎盘是否能经阴道分娩在国际上有很多相关探讨和总结，越来越多的医生倾向于低置胎盘患者经阴道试产，但此类患者仍屡有产后出血发生。本文通过分析例低置胎盘阴道活产的患者资料，探讨其产后出血的高危因素，有利于此类患者产前更好的评估。

1资料与方法

1.1研究对象

年1月至年12月在上海市第一妇婴保健院东院分娩的产妇共例，诊断低置胎盘产妇例，选择其中经阴道分娩者例。纳入标准:妊娠36周以上单胎头位阴道活产产妇，行正规产检，分娩前2周内曾行经阴道超声检查明确胎盘位置距离宫颈内口≤30mm。排除标准:孕36周之前流产或早产，孕36周以上死胎分娩，分娩前2周内未行超声检查，瘢痕子宫(包括剖宫产史及子宫手术史)，臀位、横位等异常胎位。

1.2方法

1.2.1诊断标准

国际上对低置胎盘目前尚未有统一的定义，本文根据年英国皇家妇产科医师学院(RCOG)的前置胎盘分类将轻型前置胎盘(指胎盘下缘距宫颈内口距离≤30mm)患者作为研究对象。胎盘位置根据分娩前2周内末次超声检查确定，经阴道超声检查确定胎盘下缘距离宫颈内口距离。产后出血根据第8版《妇产科学》定义为胎儿娩出后24小时内阴道分娩出血≥ml。产后出血计量方法采用容积法、面积法、称重法。合并症及并发症的诊断均依据第8版《妇产科学》。新生儿出生体质量为新生儿出生1小时内体质量。

1.2.2资料收集

收集两组患者的年龄、体质量指数(BMI)、孕次、产次、受孕方式、合并症、并发症、产前出血、分娩前贫血情况、分娩孕周、胎盘距离宫颈内口位置、胎盘粘连植入情况、新生儿出生体质量等资料。

1.2.3统计方法

采用SPSS20.0软件进行统计学分析。首先对两组病例进行单因素分析，以α=0.05为标准，初步筛选出与产后出血相关的危险因素，其中连续变量采用t检验或非参数秩和检验和Fisher确切概率法。分类变量使用卡方检验。将单因素分析中有统计学意义的危险因素进行条件Logistic回归分析(后退法)。均以α=0.05为标准。

2结果

2.1低置胎盘阴道分娩产后出血单因素分析

例低置胎盘阴道分娩产妇中，产后出血共47例，总产后出血率13.6%。单因素分析结果显示，辅助生殖受孕、产前出血史、胎盘下缘距宫颈内口距离0～10mm、胎盘粘连的患者产后出血率有明显升高(P＜0.05)，其中，在辅助生殖受孕发生产后出血的患者中9例合并不同程度的胎盘粘连，见表1。

2.2低置胎盘产后出血危险因素Logistic回归分析

根据单因素结果，将受孕方式、产前出血、胎盘下缘距宫颈内口距离、胎盘粘连采用退回法进行条件Lo-gistic回归分析，提示辅助生殖技术受孕、胎盘粘连为其产后出血的独立危险因素，见表2。

3讨论

前置胎盘是产后出血独立高危因素，随着人工流产、辅助生殖技术的不断增加，其发生率也呈递增趋势。低置胎盘属于前置胎盘中较轻的一类，在国内既往经常作为手术指征行剖宫产，近年，国内外相关研究认为这部分患者阴道试产不一定增加产后出血风险，建议部分患者可以经阴道试产以降低剖宫产率，但目前尚无定论。低置胎盘目前临床定义尚不统一，ＲCOG年将前置胎盘分为轻型前置胎盘(指胎盘下缘距宫颈内口距离≤30mm)和重型前置胎盘(指胎盘部分或全部覆盖宫颈内口者)，我国年《前置胎盘临床诊断与处理指南》中定义为胎盘边缘距宫颈内口距离＜20mm。本文旨在探讨低置胎盘患者阴道分娩产后出血高危因素，为分析不同胎盘下缘距内口距离对产后出血的影响，本文选取胎盘下缘距宫颈内口≤30mm的患者作为研究对象。

本研究中低置胎盘阴道分娩产后出血率13.6%，与Wortman等的研究类似，仍比低危孕产妇产后出血的发生率3.7%明显升高。本研究单因素结果分析中发现，低置胎盘患者辅助生殖受孕、产前出血、胎盘下缘距宫颈内口距离、胎盘粘连与发生产后出血有关。辅助生殖技术近年飞速发展，但其后续并发症的增加也逐渐引起重视。Ｒombauts等提出，辅助生殖技术中子宫内膜厚度超过9mm者出现前置胎盘的风险增高2.02倍，而内膜厚度超过12mm者发生前置胎盘几率增加3.74倍。Kaser等发现，胚胎移植是导致胎盘粘连植入的独立高危因素，辅助生殖技术导致胎盘粘连植入几率的增加可能是导致其产后出血风险增高的原因。本研究中发现辅助生殖受孕的低置胎盘患者产后出血的13例中有9例合并不同程度的胎盘粘连，可能也是导致产后出血的原因。

胎盘距离宫颈内口的距离在很大程度上决定了患者的分娩方式，国内外相关研究也提出了不同看法。Matsubara等报道，胎盘下缘距宫颈内口0～2cm者较2～4cm者有更高的产后出血率。Wortman等［1］回顾性分析了98例低置胎盘(胎盘下缘距离宫颈内口距离0～20mm)患者资料，认为虽然低置胎盘患者可经阴道试产，但仍存在较高的出血风险，且胎盘下缘距离宫颈内口位置对妊娠结局并无明显影响。Nakamura等研究了23例经阴道分娩的低置胎盘(胎盘下缘距宫颈内口0～2cm)患者，发现胎盘下缘距宫颈内口距离与产后出血无明显相关性，而与胎盘下缘距宫颈外口距离相关。而另3项研究则提示胎盘下缘距宫颈内口11～20mm的患者可经阴道分娩且产后出血发生率并无明显增加。Taga等分析18例低置胎盘患者，认为所有的低置胎盘患者均可经阴道试产，但如合并胎盘边缘血窦者发生产后出血几率增高，建议选择性剖宫产分娩。本研究单因素结果分析中发现胎盘下缘距宫颈内口0～10mm者产后出血发生率与其他两组患者比较有统计学意义，但多因素回归分析中发现其并不是产后出血的独立危险因素，考虑可能与胎盘下缘距宫颈内口0～10mm阴道分娩的病例数太少有关，有待更多的临床数据。但我们仍认为对胎盘下缘距宫颈内口10mm以内的孕妇应慎重选择经阴道分娩，如能在分娩前行超声检查仔细评估胎盘的位置、边缘胎盘厚度及血窦情况，可能对这部分产妇选择分娩方式有一定的指导意义。

Silver等报道胎盘粘连植入是产后出血的独立高危因素。已有大样本前瞻性研究提示，仅前置胎盘和多次剖宫产史是胎盘植入的独立危险因素。本研究中亦提示胎盘粘连植入的低置胎盘患者产后出血的风险更高。在孕期对胎盘粘连情况充分评估可能有助于预防产后出血的发生。近年对产前胎盘粘连植入的评估也有越来越多的经验，可以借助二维和三维超声或磁共振检查来进行孕期的评估。

在本文Logistic多因素回归分析中，可见辅助生殖受孕和胎盘粘连为低置胎盘产后出血的独立高危因素。而胎盘下缘距宫颈内口位置10mm以内、产前出血均无显著的高风险，甚至产前出血为保护性因素(OＲ=0.)。我们考虑可能是因为患者产前出血提高了医生的警惕，在处理过程中更严密的产时产后监护和更为积极主动地进行止血预防性措施反而可能降低出血率。

总之，低置胎盘仍存在较高的产后出血风险，胎盘下缘距宫颈内口0～10mm者在考虑经阴道分娩时仍应慎重，进行系统产前检查和分娩前阴道超声检查，对各种高危因素进行分析评估，可能能提供更好的低置胎盘患者分娩方式的选择及对产后出血风险的预测，从而降低其产后出血率。

编辑：黄春荣

审核：黄秀媚

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