专题笔谈透析患者肾性贫血的管理和治疗

中国实用内科杂志

实至名归用者为尚

来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）

作者：孙立，姚丽

作者单位：医院

本文刊登于《中国实用内科杂志》年第40卷第11期专题笔谈栏目DOI：10./j.nk103

引用本文：孙立，姚丽.透析患者肾性贫血的管理和治疗[J].中国实用内科杂志,,40(11):-.

姚丽，主任医师、教授、博士生导师。医院肾内科主任。兼任中华医学会肾脏病学分会常委，辽宁省肾脏病学分会主任委员，辽宁省肾病质控中心主任委员，辽宁省养生康复学会肾脏病与血液净化分会主任委员，医院学会肾脏病学专业委员会副主任委员，甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会常委，医院管理协会血液净化管理委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会肾脏病防治分会委员。JASN（中文版）、KI（中文版）、《中华肾脏病杂志》《中国实用内科杂志》编委。先后主持及参与国家自然科学基金面上项目等多项国家、省部级课题。在国内外核心杂志发表论文余篇。参编教材、专著十余部。

正文如下

慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）已经成为全球性的公共卫生问题，预计到年，CKD将成为导致患者死亡的前五大病因之一[1]。我国成人CKD患病率为10.8%，约有1.2亿成人CKD患者[2]。而肾性贫血是CKD最常见的并发症，在50万接受透析治疗的患者中有90%以上患有肾性贫血[3]。肾性贫血会增加透析患者死亡风险，加重心脑血管等多种并发症，增加病死率，降低患者生存质量，严重影响CKD患者的预后。调查显示，年全国维持性血液透析患者血红蛋白（hemoglobin，Hb）总体达标率为21.3%[4]。近年来随着指南的普及和推广，肾性贫血治疗的达标率有明显提高，但是仍不理想。根据年全国血液净化病例信息登记系统数据显示，透析治疗前患者Hb超过g/L的仍不足2/3；腹膜透析患者的达标率更低[5]。因此，规范透析患者肾性贫血的治疗和管理，对于改善CKD患者的生存质量，延长患者的生存期，具有重要而深远的意义。

1　透析患者开始贫血治疗的时机

肾性贫血是各种肾脏病致肾功能下降时，肾脏红细胞生成素生成减少及血浆中一些毒性物质干扰红细胞生成并缩短其寿命而导致的贫血。世界卫生组织推荐，居住于海平面水平地区的成年人，男性Hbg/L，非妊娠女性Hbg/L，妊娠女性g/L，即可诊断为贫血。

1.1　铁剂的治疗时机　透析患者在明确为肾性贫血之后首先要考虑铁剂治疗。应用铁剂的目的在于增加和维持Hb水平，改善患者肾性贫血症状及提高对红细胞生成刺激剂（erythropoiesisstimulatingagents，ESA）反应的敏感性，从而减少ESA使用剂量。年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南建议，若血清铁蛋白≤μg/L和转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%，即可开始铁剂治疗[6]。年我国肾性贫血诊断与治疗专家共识建议，腹膜透析贫血患者，TSAT≤20%和（或）铁蛋白≤μg/L时需要补铁；对血液透析贫血患者，TSAT≤20%和（或）铁蛋白≤μg/L时需要补铁[7]。

1.2　ESA的治疗时机　ESA是临床上治疗肾性贫血的主要药物，大量研究资料表明合理的应用ESA，能够有效纠正透析患者的贫血，减少其心脑血管合并症，提高生活质量，减少输血，为肾移植提供保障。关于ESA开始应用的时机，年KDIGO指南建议在开始ESA治疗前应纠正一切可纠正因素，包括缺铁及炎症状态等，CKD透析贫血患者应在Hb90~g/L时开始ESA治疗[6]。我国年专家共识推荐，由于透析患者Hb下降速度比非透析患者快，为避免其Hb低于90g/L，应在Hbg/L即启动ESA治疗[7]。

所有CKD患者，无论分期及病因，均应定期检查Hb。对于透析患者，如果没有贫血，那么至少每3个月测量Hb；如果有贫血，至少每月测量Hb，并要进行肾性贫血的评估。同时要注意与其他病因所致的贫血进行鉴别。

2　透析患者贫血治疗的目标

2.1　铁剂治疗的目标值　年我国肾性贫血诊断与治疗专家共识建议，非透析患者和腹膜透析患者的目标值范围：20%TSAT50%，且μg/L血清铁蛋白μg/L。血液透析患者的目标值范围：20%TSAT50%，且μg/L血清铁蛋白μg/L。

2.2　Hb目标值　纠正贫血，维持稳定的Hb浓度，对于改善透析患者的生活质量，避免或减少其心脑血管、神经、免疫等系统的损害具有重要意义。但是研究表明，高水平的Hb（g/L）导致的心血管事件、内瘘阻塞、脑卒中等疾病的发生率要显著高于低水平的Hb（g/L）。因此，年KDOQI将贫血的治疗Hb目标定为~g/L（红细胞压积33%~36%）。年KDIGO指南中，强调了个体化治疗原则，明确指出Hb维持在g/L左右，最高不得g/L。这两大指南是根据欧美地区患者的流行病学调查结果所制定的。我国学者曾研究表明，肾性贫血治疗的Hb目标值设定为~g/L，在治疗的安全性和有效性方面和~g/L范围组相比并无显著差异，而在药物用量和经济性方面更具优势[8]。该结论与两大指南基本一致。年我国专家共识建议Hb治疗目标值为≥g/L，但不推荐g/L。另外，需依据患者年龄、透析方式及透析时间长短、ESA治疗时间长短以及是否并发其他疾病等情况，靶目标值可适当地进行个体化调整（常为~g/L）。由此可见，Hb的目标值需要根据患者的具体情况进行分析处理。

3　透析患者肾性贫血的治疗

3.1　铁剂的应用　血液透析患者优先选择静脉铁剂，腹膜透析患者可以静脉或口服使用铁剂。口服补铁：成人剂量为每日至少mg元素铁，儿童为2~3mg/kg。1~3个月后评价铁状态。口服铁剂要在饭前1h或饭后2h服用吸收最佳，副反应包括胃激惹和便秘。静脉补铁：（1）初始治疗阶段：1个疗程的蔗糖铁或右旋糖酐铁的剂量常为0mg（如mg/次，每周3次）。1个疗程完成后，如铁状态尚未达标，可以再重复治疗1个疗程。（2）维持治疗阶段：当铁状态达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者铁状态、对铁剂的反应、Hb水平、ESA用量、对ESA的反应及近期并发症等情况调整，每周平均需要蔗糖铁或右旋糖酐铁量约为50mg。

静脉注射铁剂可能发生急性不良反应，因此，在开始静脉铁剂治疗之前，建议详细阅读药品说明书，先使用试验治疗剂量，观察有无过敏反应，再给予常规剂量。急性不良反应类似过敏反应，表现为气短、低血压、胸痛、血管性水肿或荨麻疹。延迟不良反应包括关节痛、肌痛等。

目前，供临床使用的静脉补铁剂有7种[9]：高分子右旋糖酐铁（high-molecular-weightirondextran，HMWID）、低分子右旋糖酐铁（low-molecularweightirondextran，LMWID）、葡萄糖酸钠铁（sodiumferricgluconate

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