血液透析患者的肾性贫血的治疗

肾性贫血是指多种因素造成肾脏促红细胞生成素(EPO)产生不足或尿毒症血浆中一些毒素物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血，是慢性肾功能不全发展到终末期常见的并发症。

我国透析患者血红蛋白达标情况不容乐观，中国透析人群的调查显示，60%的患者血红蛋白不达标。相关研究显示，血红蛋白每升高10g/L，患者的死亡率及住院率分别降低10%和12%。贫血的纠正与患者的预后直接相关。

肾性贫血发生机制

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1.促红细胞生成素(EPO)缺乏，EPO大约90%由肾小管旁间质细胞合成。尿毒症患者由于肾组织的纤维化，EPO合成明显减少，绝大部分患者存在EPO缺乏。

2.铁及维生素缺乏，透析患者由于食欲欠佳等原因，造成铁摄入减少，存在明显的铁缺乏，且患者体内有明显的炎症状态，氧化应激反应增强，造成铁的利用障碍，加重了铁缺乏的状态。另外，大量的维生素在透析中丢失，补充不足，也会造成造血原料的缺乏。

3.继发性甲状旁腺功能亢进，由于透析患者合并钙磷代谢紊乱，出现继发性甲状旁腺功能亢进，过高的iPTH对红细胞的生成有抑制作用。iPTH的升高造成骨代谢的紊乱，使骨髓造血微环境发生改变，造血干细胞活化受抑，红细胞生成减少。

4.透析不充分、失血、自身免疫性疾病等原因均会加重贫血。贫血临床表现的症状：轻度贫血通常没有明显自觉症状。当贫血加重时，较常表现为乏力、呼吸困难，其它症状包括注意力难以集中、头晕、睡眠障碍、畏寒及头痛等。上述症状进展缓慢，机体可代偿。严重贫血时，心输出量增加明显，可出现心悸、体力下降以及左心室肥大。有些患者的止血功能、免疫功能、性功能和认知能力同时下降。

肾性贫血的治疗

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铁剂治疗

铁剂治疗指征：

1.对于未接受铁剂或红细胞生成刺激剂(ESAs)治疗的成年CKD血液透析合并贫血的患者，转铁蛋白饱和度(TSAT)≤30%且铁蛋白≤μg/L，则推荐尝试使用静脉铁剂治疗。

2.对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD血液透析合并贫血患者，若需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量，且转铁蛋白饱和度(TSAT)≤30%、铁蛋白≤μg/L，则推荐尝试使用静脉铁剂治疗。

3.SFμg/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。

治疗

口服补铁：每天补元素铁mg，为减少药物的不良反应，可将一天的分数次给予，或饭后服用。1-3个月后再次评估铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值，或口服铁剂不耐受，推荐改用静脉途径补铁。

静脉补铁：1)血液透析患者应优先选择静脉途径补铁。当铁状态评估低于目标值，可给予间断的静脉补铁mg，分8-10次注射;一个疗程完成后，血清铁蛋白≤ug/L和TSAT≤30%，可以再重复治疗一个疗程。

2)维持性治疗：当铁状态达标后，应根据患者对铁剂反应、铁的状态、血红蛋白水平、ESA用量及患者对ESA的反应，调整治疗方案，推荐每1~2周给予mg。

促红细胞生成素治疗

药物种类

重组的人类促红细胞生成素是治疗肾性贫血的主要药物之一，由于糖基化修饰的差别，有α和β2种，这些EPO半衰退期较短(静脉注射6-8小时，皮下注射19-24小时)，需要每周2-3次给药。随着化学结构的修饰以及衍生物的研发，近年来产生了一些EPO的类似物。这些药物被冠以更为广义的医学名称——红细胞生成刺激剂(ESAs)。

用药方法

对于短效ESAs，皮下注射比静脉注射起效更快，效果更佳，在未达到Hb的靶目标前，皮下给药效果最佳，所需用药剂量为静脉用药的2/3。初始剂量为每周50-IU/kg，分2到3次，透后给药。

ESA治疗理论上应当从透析前进行。根据患者Hb浓度、体重和临床情况决定ESA初始治疗剂量。治疗目标是Hb浓度每月增加1-2g/dL，尽量避免血红蛋白水平波动过大，患者对ESAs的反应性是不断变化的，需要对透析患者经常的进行ESAs反应程度的评定。

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