产后出血高危预警及防范

产后出血(postpartumhemorrhage，PPH)是我国孕产妇死亡的第一位因素，子宫收缩乏力、胎盘胎膜残留、软产道损伤、凝血功能异常是常见原因。在发生产后出血前如何识别高危因素、降低产后出血发生率、及如何降低产后出血患者严重并发症发生率及病死率目前临床资料较为欠缺、结果不一。当前，临床医师主要根据产后出血高危因素(患者临床特征、实验室检查结果)，防范产后出血、预防不良结局发生。以下就产后出血在临床中提示的相关高危预警及防范措施做出阐述。

分娩前体重指数(BMI)

产妇分娩前BMI与PPH组与对照组比较差异显著，提示产妇分娩前BMI增高，将增加PPH的风险。研究显示，在控制分娩方式及缩宫素因素的影响后，孕妇肥胖仍是PPH发生率增加的因素;有学者认为，肥胖可导致子宫肌收缩性和对缩宫素的敏感性降低。有研究结果显示，产妇分娩前BMI为25.9是最佳临界点。Crane等研究认为，孕前BMI正常(18.5～24.99)的妇女，若妊娠期体重过度增加，则将增加妊娠期高血压疾病、产程延长及巨大儿的发生率;若孕前BMI为肥胖及以上水平，还将增加新生儿代谢异常的风险;并建议孕前超重(BMI为25.0～29.99)及肥胖(BMI为30.0～34.99)者妊娠期体重增加控制在6.7～11.2kg，而孕前病态性肥胖者(BMI≥35.0)妊娠期体重增加不应超过6.7kg。因此，对孕期体重过度增加者，不仅要做好PPH的防范措施，也不能忽视妊娠相关并发症的发生，后者亦有利于减少PPH及不良妊娠结局发生的风险。

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子宫过度膨大

子宫过度膨大见于羊水过多、巨大儿、多胎妊娠等。常因产后子宫肌纤维过度伸展而导致分娩过程子宫收缩乏力，并且胎盘面积大，产后肌纤维缩复能力差，子宫肌纤维易受损，可引起子宫收缩乏力，易发生产后出血。因为羊水过多，巨大儿为术后诊断，产前预测常借助宫高的指标。有研究认为，宫高大于34.5cm是产后出血的独立风险因素，宫高大于40cm发生产后出血的机会增加更为显著;也有研究得出宫高超过身长的22.58%以上的产妇更易发生产后出血。上海市曾对上海6家医院10年间例回顾性研究多胎妊娠调查发现产后出血发生率为3.52%，国内也有文章报道多胎妊娠产后出血发生率是单胎妊娠的3倍之多。国外学者有多项研究显示，双胎妊娠发生产后出血的发生率高于对照组。亦有数据说明羊水过多及巨大儿等产后出血的发生率明显高于对照组。Jollyn报道巨大儿与产后出血单因素及多因素分析显示，巨大儿是导致产后出血的独立危险因素。近年巨大儿增加与糖尿病或妊娠期糖尿病有关，随着巨大儿增多，孕妇第一及第二产程延长、阴道助产、会阴三度裂伤、剖宫产等发生率随之增加，由此所致的产后出血及孕产妇死亡也相应增加。Magann等报道新生儿体重超过4kg与产后出血密切相关(0Ｒ1.8，95%CI1．4～2．3)。上海产后出血研究协作组得出结论巨大儿剖宫产术中出血量较多，有统计学差异。多胎妊娠为产后出血高风险因素(0Ｒ2.2，95%CI1.5～3.2)。

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剖宫产次数

有报道称瘢痕子宫再次剖宫产者产后出血的发生率为(12.28%～12.41%)，明显高于首次行剖宫产者(6.57%～7.50%)。再次剖宫产术中出血多于首次剖宫产的主要原因与子宫存在的瘢痕有关，是导致产后出血较为重要的因素。主要原因包括:子宫瘢痕处胎盘附着导致胎盘粘连、植入;瘢痕所致的子宫切口弹力差引起切口撕裂;子宫瘢痕影响子宫的收缩;子宫瘢痕所致的子宫破裂机会增加。有资料统计，再孕的子宫破裂病例中，有40%胎盘附着于切口处。另外，胎盘附着于瘢痕处易发生粘连和出血。子宫体部纵切口瘢痕再次妊娠的破裂率为4%，而下段横切口瘢痕破裂率在0.15%～1.15%。有报道预测再次剖宫产发生产后出血的机会主要

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